Welchen Anspruch Sie aus der Pflegeversicherung haben, hängt davon ab, in welchem Pflegegrad Sie eingestuft wurden sind und wie Sie oder der pflegebedürftige Mensch versorgt werden.
Das kann zuhause sein oder in einer Pflegeeinrichtung. Wenn Sie beim Leistungsanspruch sind haben Sie Ihre Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Pflegekasse bereits hinter sich. Gratulation!
Die Leistungen aus den Pflegegraden
Hinweis: Pflegegrade werden von 1 bis 5 eingeteilt. Pflegebedürftige Personen ab Pflegegrad 2 bis 5 haben Anspruch auf alle Leistungen der Pflegeversicherungen.
Merke: Die Höhe des Pflegegeldes und der damit verbundene Leistungsanspruch ist vom jeweiligen Pflegegrad abhängig. Je höher der Pflegegrad, desto höher sind auch die Leistungen.
Da erst Pflegebedürftige ab Pflegegrad 2 einen Anspruch auf alle Leistungen der Pflegeversicherungen erlangen, haben Personen mit dem Pflegegrad 1 nur einen eingeschränkten Leistungsanspruch. Deren Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit werden als nur gering eingestuft. Beim Pflegegrad 1 stehen der Erhalt der Selbstständigkeit und die Vermeidung schwerer Pflegebedürftigkeit im Vordergrund. Von daher dienen die eingeschränkten Pflegeleistungen (Entlastungsbetrag z.B. für eine Haushaltshilfe) der Stabilisierung des zumeist häuslichen Pflegearrangements.
Pflegeleistungen bei häuslicher Pflege
Wer zuhause gepflegt wird, kann zwischen sog. Pflegesachleistungen, Pflegegeld oder einer Kombination dieser Leistungen wählen. Was sind die Unterschiede?
Pflegesachleistungen:
Die Pflegesachleistungen gibt es ab dem Pflegegrad 2 und werden durch einen ambulanten Pflegedienst ausgeführt. Das sind:
- Pflegerische Betreuungsmaßnahmen
- Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung
- Körperbezogene Pflegemaßnahmen
Hinweis: Diese Leistungen sind auch möglich, wenn die zu pflegende Person nicht im eigenen Haushalt wohnt, sondern z.B. bei Angehörigen. Allerdings nicht, wenn die oder der Pflegebedürftige in einer Pflegeeinrichtung lebt.
Pflegesachleistung mit Pflegedienst
Die Höhe der Pflegesachleistung beträgt, wenn sie durch einen Pflegedienst ausgeführt wird:
Pflegegrad 2: 724 Euro / Monat
Pflegegrad 3: 1.363 Euro / Monat
Pflegegrad 4: 1.693 Euro / Monat
Pflegegrad 5: 2.095 Euro / Monat.
Pflegesachleistung ohne Pflegedienst
Wird die häusliche Pflege durch einen Angehörigen ausgeführt und ist damit die Haushaltsführung in geeigneter Weise sichergestellt, beträgt das Pflegegeld:
Pflegegrad 2: 316 Euro / Monat
Pflegegrad 3: 545 Euro / Monat
Pflegegrad 4: 728 Euro / Monat
Pflegegrad 5: 901 Euro / Monat.
Kombination von Geldleistung und Sachleistung
Die dritte Möglichkeit ist die Kombination von Geldleistung und einer Sachleistung. Damit nehmen Pflegebedürftige die ihnen zustehenden Sachleistungen nur teilweise in Anspruch und erhalten daneben anteiliges Pflegegeld.
Das berechnet die Pflegekasse, sofern sie die Abrechnung vom Pflegedienst erhält. Die Differenz wird dann automatisch durch die Pflegekasse ausbezahlt.
Überblick über Pflegeleistungen:
Quelle: pflegehelden.de: Pflegeleistungen 2023
Verhinderungspflege – was ist das?
Pflege ist aufwändig und anstrengend. Auch pflegende Angehörige benötigen mal eine Auszeit, sind selbst krank oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert. In diesem Moment springt auf Antrag die Pflegekasse ein. Sie übernimmt die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für maximal sechs Wochen und bis zu 1.612 Euro pro Jahr. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson die pflegebedürftige Person zuvor sechs Monate zuhause gepflegt hat und mindestens im Pflegegrad 2 eingestuft war. Die Verhinderungspflege kann anschließend durch Nachbarn, weitere Angehörige oder durch einen ambulanten Pflegedienst übernommen werden.
Weitere Hilfen
Der Entlastungsbetrag
Den Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro monatlich erhalten alle, die einen Pflegegrad haben. Das gilt somit ab dem Pflegegrad 1 und muss nicht gesondert beantragt werden. Dieser kann z.B. für:
- Unterstützung im Alltag und im Haushalt
- Hilfe in der Tages- und Nachtpflege
- Unterstützung in der Kurzzeitpflege
- Leistungen ambulanter Pflegedienste
eingesetzt werden. Pflegedienste bieten hier oftmals Reinigung der Wohnung, Erledigungen von Einkäufen, hauswirtschaftliche Versorgungen, Botengänge, Begleitungen zu Terminen (z.B. Ärzte, Freunde, sonstige Treffen), Fahrdienste, Spaziergänge, Gesellschaft leisten oder leichte Gartenarbeiten an. Der Entlastungsbetrag wird zusätzlich zu den sonstigen Leistungen der Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege gewährt. D.h., er wird nicht mit anderen Leistungen verrechnet.
Hinweis 1: Der Entlastungsbetrag ist keine pauschale Geldleistung, die Sie monatlich auf ihr Konto erhalten. Er ist somit zweckgebunden. Je nach Bundesland darf nur ein zugelassener und anerkannter Anbieter (z.B. Pflegedienst) o.g. Leistungen erbringen und mit der Pflegekasse abrechnen. Eine Übertragung auf eine Privatperson ist nicht möglich.
Hinweis 2: Wird der Entlastungsbetrag in einem Kalenderjahr nicht vollständig ausgeschöpft, kann dieser in das Folgejahr bis zum 30.6. übertragen werden. Das bedeutet auch, dass der vollständige Betrag monatlich nicht unbedingt genutzt werden muss. Restbeträge werden dann jeweils in die folgenden Monate übertragen.
Pflegehilfsmittel
Pflegebedürftige haben einen Anspruch auf eine Versorgung mit Pflegehilfsmittel (z.B. Notrufsysteme, Pflegebett, Schutzbekleidung), die den Alltag erleichtern oder eine selbständige Lebensführung ermöglichen sollen. Unterschieden wird zwischen technischen Pflegehilfsmitteln und zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmitteln. Technische Pflegehilfsmittel sollen die Pflege erleichtern und eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen. Dazu zählen, neben den Betten, z.B. auch Waschsysteme oder Duschwagen. Die Kosten übernimmt i.d.R. die Pflegekasse ganz oder teilweise. Technische Hilfsmittel, wie ein elektrisches Bett werden vorrangig als Leihgabe überlassen. Oftmals müssen Pflegebedürftige ab dem 18. Lebensjahr einen Eigenanteil von zehn Prozent bis max. 25 Prozent pro Pflegehilfsmittel zuzahlen. Die Zuzahlung entfällt bei einer Leihgabe!
Für Pflegehilfsmittel muss zuvor bei der Pflegekasse ein Antrag gestellt werden. Innerhalb von drei Wochen muss die Pflegekasse über diesen Antrag entscheiden. Sie verlängert sich auf fünf Wochen, wenn ein medizinisches Gutachten erforderlich ist. Ist die Pflegekasse nicht in der Lage innerhalb dieser Frist eine Entscheidung zu treffen, muss sie das der pflegebedürftigen Person rechtzeitig schriftlich mitteilen und begründen. Tut sie dieses nicht, gilt der Antrag und die damit beantragte Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
Pflegehilfsmittel zum Verbrauch können aus Hygienegründen oder auf Grund der Beschaffenheit des Materials nur einmal verwendet werden. Sie dienen i.d.R. dazu die Hygienebedingungen in der häuslichen Pflege zu verbessern oder Infektionen vorzubeugen. Dazu zählen Desinfektionsmittel, Handschuhe, Mundschutz, FFP2-Masken usw. Die Pflegekasse übernimmt hier monatlich die Kosten in Höhe von 40 Euro. Eine Zuzahlung durch den Pflegebedürftigen erfolgt nicht.
Hinweis: Für Pflegehilfsmittel sind die Pflegekassen zuständig. Für Hilfsmittel, wie z.B. Gehhilfen oder ein Rollstuhl, ist die zuständige Krankenkasse für die Bereitstellung Ansprechpartner.
Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen – Wohnraumanpassung
Pflegebedürftige haben einen Anspruch auf die Verbesserung ihres eigenen Wohnraums. Das kann z.B. der Um-, oder Einbau einer bodengleichen Dusche sein oder die Verbreiterung von Türen. Dafür können sie einen Zuschuss von bis zu 4.000 Euro einmalig erhalten. Die Wohnraumanpassung soll das Leben und die Pflege im eigenen Zuhause erleichtern und die Selbstständigkeit erhalten.
Hinweis: Ändert sich der Pflegebedarf und werden dadurch weitere Umbauten benötigt, kann die Pflegekasse unter Umständen erneut Zuschüsse gewähren.
Voraussetzungen:
- Die Umbauten erleichtern die häusliche Pflege erheblich und die Belastung verringert sich für die Pflegebedürftige/n bzw. die Pflegeperson oder
- Die Umbauten ermöglichen die häusliche Pflege überhaupt erst oder
- Die Umbauten ermöglichen eine selbstständigere Lebensführung
Tipp 1: Beantragen Sie vor dem Umbau die Umbaumaßnahmen, damit Sie wissen, mit welchem Zuschuss Sie rechnen können. Dazu reicht ein formloses Schreiben mit Angaben des Pflegebedürftigen, Beschreibung und Gründe der Baumaßnahme, Kostenvoranschläge der Handwerker (sofern bereits vorhanden) und Information, ob bereits früher wohnumfeldverbessernde Maßnahmen bezuschusst wurden.
Tipp 2: Auch ein Umzug kann unter bestimmten Voraussetzungen als wohnumfeldverbessernde Maßnahme anerkannt werden. Es gelten die gleichen Voraussetzungen wie bei Umbauten. D.h., der Umzug muss die häusliche Pflege ermöglichen, diese erheblich erleichtern oder eine selbstständigere Lebensführung sicherstellen. Beispiel: Es stellt eine erhebliche Erleichterung dar, wenn aus körperlichen Gründen ein Umzug aus einer Dachgeschosswohnung – ohne Fahrstuhl – in eine Erdgeschosswohnung erfolgt.
Pflegegeld und Anrechnungen auf Sozialleistungen:
Tipp: “Pflegegeld ist eine zweckgebundene Leistung, die der Pflege dient und nicht dem Lebensunterhalt. Aus diesem Grund wird sie auch nicht als Einkommen auf staatliche Leistungen angerechnet wie Arbeitslosengeld, Grundsicherung oder Sozialgeld.” Weitere Info hier.
Antrag abgelehnt – was nun?
Wurde Ihr Antrag abgelehnt, muss die Pflegekasse nach § 35 Abs. 1 SGB X dafür einen schriftlichen Bescheid mit Begründung erstellen. Gegen diesen können Sie einen Widerspruch einlegen. Unterstützung finden Sie z.B. bei Sozialverbänden (SoVD, VdK).
